Dit is het online aanmeld- en verwijsformulier van iPractice. Als zorgverlener kunt u via dit formulier de cliënt verwijzen voor behandeling in de generalistische Basis GGZ bij iPractice. Wij zullen na ontvangst binnen 48 uur contact opnemen met cliënt om de intakefase in gang te zetten.

Heeft u al een verwijsbrief opgesteld dan kunt u deze ook mailen naar team@ipractice.nl

Velden met * zijn verplicht.


    Gegevens verwijzer



    Gegevens cliënt














    Digitale handtekening


    De cliënt geeft iPractice toestemming om de gegevens die ingevuld zijn op dit digitale formulier (Gegevens verwijzer, Gegevens cliënt, Cliënt informatie) op te nemen in de cliëntenadministratie (dossier) met als doel het opstarten van een intake en/of uitvoeren van de behandeling.

    Akkoord